建设单位：_______________(盖章)
法人代表：_______________
委托代理人：_____________
联系电话：_______________
单位地址：_______________
填表日期：_______________
________市城市规划管理局
拆迁范围：_区_路(街)码_号
建设项目名称：__________________
投资金额_万元
类别：________文号：____________
部门：________时间：____________
建设项目批准文件________________
国有土地使用权批件______________
批准拆迁红线____________________
代办拆迁机构名称：______________
拆迁天数：_______天
房屋勘估机构名称：______________
资格等级：_______________
监控资金存款：___________
银行账号：___________拟拆除房屋情况：___________
产别：_________
户数：_________
建筑面积：_______(扩)
占地面积：_______(扩)
直管产住宅：非住宅
自管产：___________住宅
住宅：____________
私房：______________
住宅：______________
非住宅：____________
住宅合计：__________
非住宅合计：________
总计：______________
安置计划：____________________
方式：____________户数：__________
建面：____________时间：__________
地点货币：_______________
就近现房：_______________
易地现房：_______________
期房：___________________
合计：___________________
安置房源
房型
套数
单套建面
建面合计
地点
一室一厅
二室一厅
三室一厅
总计
监控资金：_仟_佰_拾_万_千_百_元，小写：_____万元
提交文件、证件及有关资料
1.计划批文每份()张共()份
2.迁建资金监管协议书、资金认定书(复印件)每份()张共()份
3.拆迁范围：见土地证、房产证(复印件)每份()张共()份
4.拆迁红线图、拆迁通知单每份()张共()份
5.拆迁安置计划和方案每份()张共()份
6.代办拆迁单位资质证书等(复印件)每份()张共()份
7.其他每份()张共()份‘
8.每份()张共()份
经办人意见：____________________
___年___月___日
审核人意见：____________________
___年___月___日
局领导意见：____________________
审批人：__________
___年_月_日
标准及金额：_______________
管理费取费：
住宅：7元/m2=____元
非住宅：3元/m2=____元
拆迁管理费：_______________
拆迁许可证编号：___________
发证日期：__________
拆迁期限：____字()第___号，___年____月____日至____年____月___日
注：一、本表一式四份：拆迁处、拆迁科、拆迁人、经办人各存一份;
二、拆完确认时，请将拆迁许可证原件附在确认书中返回拆迁管理部门存档;
三、分局项目由分局分管局长签署意见。
